ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന് ഹൃദയവൈകല്യമോ?; ഭയമരുത്, വേണ്ടത് മികച്ച ചികിൽസ

പിറക്കാൻ പോകുന്ന കുഞ്ഞിന്റെ ഹൃദയത്തിന് തകരാറുണ്ടെന്നറിഞ്ഞാൽ അച്ഛനമ്മമാരു‌ടെ നെ‍ഞ്ചിടിപ്പ് വല്ലാതെ ഉയരും. ഗർഭിണിയുടെ ഭയവും ആശങ്കയും ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന്റെ മാനസികാരോഗ്യത്തെയും ബാധിച്ചേക്കാം. എന്നാൽ ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന്റെയും നവജാതശിശുവിന്റെയും ഹൃദയത്തിലെ പ്രശ്നങ്ങളെ ഭയക്കുകയല്ല, എത്രയും വേഗം മികച്ച ചികിൽസ ഉറപ്പാക്കുകയാണ് വേണ്ടതെന്ന് ഓർമപ്പെടുത്തുകയാണ് തിരുവനന്തപുരം ശ്രീചിത്ര തിരുനാൾ ഇൻസ്റ്റിറ്റ്യൂട്ട് ഓഫ് മെഡിക്കൽ സയൻസ് ആൻഡ് ടെക്നോളജിയിലെ പീഡിയാട്രിക് കാർഡിയോളജിസ്റ്റ് ഡോ. ദീപ എസ്. കുമാർ.

ഗർഭസ്ഥ ശിശുക്കളുടെ ഹൃദയസംബന്ധമായ പ്രശ്നങ്ങളെക്കുറിച്ചും അവ വേഗം കണ്ടുപിടിക്കാൻ സഹായിക്കുന്ന ഫീറ്റൽ എക്കോ ഉൾപ്പടെയുള്ള ചികിൽസാരീതികളെക്കുറിച്ചും മനോരമ ഓൺലൈനുമായി സംസാരിക്കുന്നു ഡോ. ദീപ.

ഫീറ്റൽ എക്കോയുടെ പ്രാധാന്യം?

ഗർഭസ്ഥ ശിശുക്കളുടെ ഹൃദയസംബന്ധമായ പ്രശ്നങ്ങൾ കണ്ടുപിടിക്കാനും ഉചിതമായ ചികിൽസാ നിർദേശം യഥാസമയം നൽകുവാനുമാണ് ഫീറ്റൽ എക്കോ. ഭ്രൂണത്തിന് ഗുരുതരമായ ഹൃദയവൈകല്യമുണ്ടെങ്കിൽ അതിനെക്കുറിച്ച് മാതാപിതാക്കളെ ബോധവൽക്കരിക്കാനും ഭാവിചികിൽസയെക്കുറിച്ചു ചർച്ച ചെയ്ത് അനുയോജ്യമായ തീരുമാനമെടുക്കാൻ അവരെ സഹായിക്കുവാനും ഫീറ്റൽ എക്കോ ഉപകരിക്കും. ജനിച്ചയുടനെ അടിയന്തര ചികിൽസ വേണ്ടി വരുന്ന തരം ഹൃദയ വൈകല്യമുണ്ടെങ്കിൽ, വിദഗ്ധ ചികിൽസ നൽകാൻ സാധിക്കുന്ന ആശുപത്രിയിലോ അതിനടുത്തുള്ള ആശുപത്രിയിലോ പ്രസവം ആസൂത്രണം ചെയ്യാം. വിദഗ്ധ ചികിൽസ ലഭിക്കാനുള്ള കാലതാമസം ഇതുമൂലം ഒഴിവാക്കാം. വിരളമായ ചില ഗുരുതര ഹൃദയ വൈകല്യങ്ങൾ തുടർ ചികിത്സകൊണ്ടു ഭേദമാകുന്നതല്ല. അത്തരം സന്ദർഭങ്ങളിൽ അക്കാര്യം മാതാപിതാക്കളുമായി ചർച്ച ചെയ്ത് ഉചിതമായ തീരുമാനമെടുക്കാൻ അവരെ സഹായിക്കാം.

ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന്റെ ഹൃദയ വൈകല്യം ആദ്യമായി തിരിച്ചറിയുന്നതെപ്പോഴാണ്?

ഭ്രൂണത്തിന് പതിനൊന്നോ പന്ത്രണ്ടോ ആഴ്ച വളർച്ചയെത്തുമ്പോൾ നടത്തുന്ന സ്കാനിങ്ങിൽത്തന്നെ ഗുരുതരമായ ചില ഹൃദയ വൈകല്യങ്ങൾ കണ്ടുപിടിക്കാൻ സഹായിക്കുന്ന അത്യാധുനിക സാങ്കേതിക മികവുള്ള എക്കോ മെഷീനുകൾ ഉണ്ടെങ്കിലും 16–20 ആഴ്ച വളർച്ചയെത്തുമ്പോൾ ചെയ്യുന്ന അനോമലി സ്കാനിങ്ങിലാണ് മിക്ക ഹൃദയ വൈകല്യങ്ങളും സാധാരണയായി കണ്ടെത്തുന്നത്. ഈ സ്കാൻ ഗൈനക്കോളജിസ്റ്റോ റേഡിയോളജിസ്റ്റോ ആയിരിക്കും ചെയ്യുക. വൈകല്യം കണ്ടുപിടിച്ചാൽ വിദഗ്ധാഭിപ്രായത്തിനായി കാർഡിയോളജിസ്റ്റിന് റഫർ ചെയ്യും. 

എന്തൊക്കെയാണ് ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിനെ ബാധിക്കുന്ന ഗൗരവമുള്ളതും ഗൗരവമില്ലാത്തതുമായ ഹൃദയവൈകല്യങ്ങൾ?

ഹൃദയത്തിന്റെ അറകൾക്കിടയിലെ ഭിത്തിയിൽ കാണുന്ന ചെറുസുഷിരങ്ങൾ ഗുരുതരമല്ല. ഈ സുഷിരങ്ങൾ വലുതാണെങ്കിൽ, ഗുരുതരമാണെങ്കിലും ശസ്ത്രക്രിയയിലൂടെ പൂർണ്ണമായി ചികിൽസിച്ചു ഭേദമാക്കാവുന്നതാണ്. ഹൃദയത്തിന്റെ പമ്പിങ് അറകളിലൊന്ന് ചുരുങ്ങിയിരിക്കുക, ഹൃദയവാൽവ് ചുരുങ്ങിയിരിക്കുക, ശ്വാസകോശത്തിലേക്കുള്ള രക്തധമനിയും (പൾമണറി ആൾട്ടറി) ശരീരത്തിലേക്കുള്ള രക്തധമനിയും (അയോർട്ടി) പരസ്പരം സ്ഥാനം മാറിയിരിക്കുക ഇവയൊക്കെയാണ് ചില അതീവ ഗുരുതരമായ ഹൃദയവൈകല്യങ്ങൾ.

Atrial Septal Defect (ASD) അഥവാ ഹൃദയത്തിന്റെ മുകളിലെ രക്തഅറകൾക്കിടയിലെ ഭിത്തിയിലെ സുഷിരം ഗർഭാവസ്ഥയിൽ കുഞ്ഞിന്റെ ജീവൻ നിലനിർത്താൻ അനിവാര്യമാണ്. ജനിച്ച് ഏതാനും മണിക്കൂറുകൾക്കകം ഈ സുഷിരം അടയുകയാണ് പതിവ്. ഈ സുഷിരം നിലനിൽക്കുകയാണെങ്കിൽ മാത്രമേ ചികിൽസ ആവശ്യമാകുന്നുള്ളൂ. കുഞ്ഞിന് നാലഞ്ചു വയസ്സാകുമ്പോൾ  ലഘുവായ ശസ്ത്രക്രിയയിലൂടെയോ ഞരമ്പിലൂടെ ഡിവൈസ് കടത്തിയുള്ള ചികിൽസയിലൂടെയോ സുഷിരം അടയ്ക്കാം.

VSD- ഹൃദയത്തിന്റെ താഴത്തെ രക്ത അറകൾക്കിടയിലെ ഭിത്തിയിലെ സുഷിരമാണ്. ഇത് ചെറുതാണെങ്കിൽ ചികിൽസ ആവശ്യമില്ല. വലിയ സുഷിരമാണെങ്കിൽ ജനിച്ച് മാസങ്ങൾക്കകം ചികിൽസിക്കേണ്ടതായി വരും. ശസ്ത്രക്രിയയിലൂടെ ഇവ പാടേ അടയ്ക്കാവുന്നതാണ്. 

ഫീറ്റൽ എക്കോ ചെയ്യേണ്ടത് ആർക്കാണ്?

20 ആഴ്ചകൾക്കിടയിലെ അനോമലി സ്കാനിങ്ങിൽ ഹൃദയവൈകല്യം കണ്ടുപിടിക്കുന്ന ഗർഭസ്ഥ ശിശുക്കൾക്കാണ് ഫീറ്റൽ എക്കോ സാധാരണയായി നിർദേശിക്കുന്നത്. ഗുരുതരമായ മറ്റു ജനിതക വൈകല്യങ്ങളുള്ള ശിശുക്കൾക്കും ഫീറ്റൽ എക്കോ നിർദേശിക്കും. അച്ഛനമ്മമാർക്കോ ആദ്യത്തെ കുഞ്ഞിനോ ഹൃദയവൈകല്യമുണ്ടെങ്കിൽ ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന് ഫീറ്റൽ എക്കോ ചെയ്യുന്നത് അഭികാമ്യമാണ്. അമ്മയ്ക്ക് പ്രമേഹം, ഓട്ടോ ഇമ്യൂൺ ഡിസീസ് ( Autoimmune Disease) മുതലായ രോഗങ്ങളുണ്ടെങ്കിലും ഫീറ്റൽ എക്കോ ചെയ്യേണ്ടതുണ്ട്.

ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന്റെ ഹൃദയ വൈകല്യത്തിനു കാരണം അമ്മയുടെ പോഷകാഹാരക്കുറവാണോ?

അമ്മയുടെ പോഷകാഹാരക്കുറവ് ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന് ഹൃദയവൈകല്യങ്ങൾ ഉണ്ടാക്കുന്നതായി പഠനങ്ങൾ തെളിയിച്ചിട്ടില്ല. ഫോളിക് ആസിഡ് അഥവാ വൈറ്റമിൻ ബി 9 നാഡീവ്യൂഹത്തിന്റെ വളർച്ചയ്ക്ക് അനിവാര്യമാണ്. ഇതിന്റെ കുറവ് ചില ഹൃദയവൈകല്യങ്ങൾക്കും കാരണമായേക്കാം. അമ്മയുടെ മദ്യപാനം, പുകവലി, ഉപയോഗിക്കുന്ന ചില മരുന്നുകളുടെ പാർശ്വഫലം എന്നിവ കൊണ്ടും കുഞ്ഞിന് ഹൃദയവൈകല്യമുണ്ടാകാം.

ജനിതക കാരണങ്ങൾ ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിനു ഹൃദയവൈകല്യമുണ്ടാക്കുമോ?

ഗുരുതരമായ ഹൃദയവൈകല്യങ്ങളുള്ള 10 ശതമാനം ഗർഭസ്ഥ ശിശുക്കൾക്ക് ജനിതക തകരാറുണ്ടെന്ന് പഠനങ്ങൾ തെളിയിച്ചിട്ടുണ്ട്. ഇവയിൽ പ്രധാനം ട്രൈസോമി 21,18,13, 22 q 11 deletion ( ഡെലീഷൻ) മുതലായവയാണ്. അച്ഛനോ അമ്മയ്ക്കോ സഹോദരങ്ങൾക്കോ ഹൃദയവൈകല്യമുണ്ടെങ്കിൽ ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന് അതിനുള്ള സാധ്യത 2– 4 ശതമാനമാണ്. ഒന്നിലധികം സഹോദരങ്ങൾക്ക് ഹൃദയവൈകല്യമുണ്ടെങ്കിൽ ഇതിന്റെ സാധ്യത 6– 8 ശതമാനം വരെ വർദ്ധിക്കുന്നു. ഇടതു രക്തഅറയെ ബാധിക്കുന്ന ഹൃദയ വൈകല്യങ്ങൾ അടുത്ത കുഞ്ഞിനു വരാനുള്ള സാധ്യത 18– 20 ശതമാനം വരെയുണ്ട്.

ഹൃദയവൈകല്യമുള്ള കുഞ്ഞുങ്ങളാണോ ബ്ലൂബേബീസ് ആയി പിറക്കുന്നത്?

ഹൃദയത്തിന്റെ അറകൾക്കുള്ളിൽ ശുദ്ധരക്തവും അശുദ്ധരക്തവും കലരുന്നതിനാലാണ് ശരീരത്തിൽ നീലനിറമുണ്ടാകുന്നത്. ഇങ്ങനെയുള്ള കുഞ്ഞുങ്ങളെയാണ് ബ്ലൂ ബേബീസ് എന്നു വിശേഷിപ്പിക്കുന്നത്. ഇത്തരം നീലനിറമുണ്ടാക്കുന്ന ഹൃദയവൈകല്യമെല്ലാം തന്നെ ഗൗരവമേറിയതാണ്. ഇതിൽ ചുരുക്കം ചിലത് ചികിൽസിച്ച് ഭേദമാക്കാനാകാത്തതുമാണ്. ഇത്തരം ബ്ലൂബേബീസിനെ ഗർഭാവസ്ഥയിൽ തിരിച്ചറിയേണ്ടത് അത്യന്താപേക്ഷിതമാണ്. ഇവയിൽ ചില വൈകല്യങ്ങൾ ബാധിച്ച കുഞ്ഞുങ്ങൾക്ക് ജനിച്ചയുടനെ കൃത്യമായ വിദഗ്ധ ചികിൽസ ലഭിച്ചില്ലെങ്കിൽ മണിക്കൂറുകൾക്കകം മരിക്കാൻ സാധ്യതയുണ്ട്.

ഗർഭസ്ഥ ശിശുവിന് ഗുരുതരമായ ഹ‍ൃദയത്തകരാറ് സ്ഥിരീകരിച്ചാൽ ഗർഭാവസ്ഥയിൽ ചികിൽസ നൽകാൻ കഴിയുമോ?

ചില കുഞ്ഞുങ്ങൾക്ക് ഗർഭാവസ്ഥയിൽ ഹൃദയമിടിപ്പിന് ഏറ്റക്കുറച്ചിൽ സംഭവിക്കാം. ഇത് അമ്മയ്ക്കു മരുന്നു നൽകിയോ ഗർഭപാത്രത്തിനുള്ളിലെ കുഞ്ഞിന്റെ പേശിയിൽ കുത്തിവയ്പ് നൽകിയോ ചികിൽസിക്കാം. കുഞ്ഞിന്റെ ഹൃദയത്തിന്റെ പ്രധാന വാൽവുകളായ അയോർട്ടിക് വാൽവ് (aortic valve) പൾമണറി വാൽവ് (pulmonary valve) ഇവ ചുരുങ്ങിയാൽ ഗർഭാവസ്ഥയിൽ അത് വർധിച്ച് വാൽവ് പാടേ അടഞ്ഞു പോകാൻ സാധ്യതയുണ്ട്. അമ്മയുടെ വയറിലൂടെ, അതുവഴി ഗർഭപാത്രത്തിലൂടെ സൂചിയും അതുവഴി വയർ (wire), ബലൂൺ ( Baloon) മുതലായവയും കുഞ്ഞിന്റെ ഹൃദയത്തിനുള്ളിലൂടെ കടത്തി ഈ വാൽവുകൾ ഗർഭാവസ്ഥയിൽ വികസിപ്പിക്കാവുന്നതാണ്. ഇത് അതീവ സങ്കീർണമായ പ്രക്രിയയാണ്. ഇന്ത്യയിൽ ഈ ചികിൽസാരീതി അധികം പ്രചാരത്തിൽ വന്നിട്ടില്ല. കുഞ്ഞിന് 20 ആഴ്ചയിൽ കൂടുതൽ വളർച്ചയെത്തിയാൽ മാത്രമേ ഈ ചികിൽസ ചെയ്യാൻ സാധിക്കൂ.

ഗുരുതരമായ ഹൃദയവൈകല്യങ്ങൾ കണ്ടെത്തിയാൽ മെഡിക്കൽ ടെർമിനേഷൻ നിർദേശിക്കുമോ?

വളരെ സങ്കീർണമായ ജനിതക തകരാറുള്ള– ഉദാഹരണത്തിന് മുഖം, തലച്ചോർ. ഹൃദയം, മറ്റ് ആന്തരികാവയവങ്ങൾ ഇവയ്ക്ക് ഗുരുതരമായ ജനിതക വൈകല്യമുള്ള– കുഞ്ഞുങ്ങൾ ജനിച്ചാലും അധികകാലം ജീവിച്ചിരിക്കാനുള്ള സാധ്യതയില്ല. ഇങ്ങനെയുള്ള വൈകല്യങ്ങളുള്ള കുഞ്ഞുങ്ങളെ ഗർഭാവസ്ഥയിൽ തിരിച്ചറിഞ്ഞാൽ അച്ഛനമ്മമാരാകാൻ പോകുന്നവരെ അസുഖത്തിന്റെ ഗൗരവം അതാതു രോഗത്തിന്റെ ചികിൽസയിൽ വൈദഗ്ധ്യമുള്ള ഡോക്ടർമാർ പറഞ്ഞു മനസ്സിലാക്കും. ഇത്തരം വൈകല്യങ്ങളുള്ള കുഞ്ഞുങ്ങൾ ജനിച്ചാൽ കുഞ്ഞിനുണ്ടാകാവുന്ന ബുദ്ധിമുട്ടുകൾ, അതിജീവന സാധ്യത ഇവയെക്കുറിച്ച് വിശദമായി  കൗൺസിലിങ് നൽകും. അമ്മയെ ചികിൽസിക്കുന്ന ഗൈനക്കോളജിസ്റ്റ്, കുഞ്ഞിന്റെ രോഗം ചികിൽസിക്കുന്ന വിദഗ്ധ ഡോക്ടർ, സൈക്യാട്രിസ്റ്റ് മുതലായവർ അടങ്ങുന്ന സംഘമാണ് കൗൺസിലിങ് നൽകുന്നത്. ഗർഭം മെഡിക്കൽ ടെർമിനേഷൻ വഴി അലസിപ്പിക്കണോ അതോ തുടരണോ എന്ന സുപ്രധാന തീരുമാനം അച്ഛനമ്മമാരുടേതു മാത്രമാണ്. മെഡിക്കൽ ടെർമിനേഷൻ ഒരു ഡോക്ടറുടെ നിർദേശ പ്രകാരം 20 ആഴ്ച വരെയും രണ്ടുഡോക്ടർമാരുടെ ഒരുമിച്ചുള്ള നിർദേശപ്രകാരം 24 ആഴ്ച വരെയും ചെയ്യാനുള്ള നിയമാനുമതി ഇന്ത്യയിലുണ്ട്.

ഹൃദയവൈകല്യങ്ങളുടെ കാര്യം എടുത്തു പറയാനാണെങ്കിൽ ചികിൽസിച്ചു ഭേദമാക്കാനാകാത്ത അതീവ സങ്കീർണ്ണമായ ചില അസുഖങ്ങളുണ്ട്. ഹൃദയത്തിന്റെ പമ്പിങ് അറകളിലൊന്ന് വികസിക്കാതിരിക്കുക, പ്രത്യേകിച്ച് ഇടതു രക്തയറ വികസിക്കാതിരിക്കുക, ഹൃദയത്തിന്റെ മുകളിലത്തെയും താഴത്തെയും രക്തയറകൾക്കിടയിലെ വാൽവ് എന്നിവ ചികിൽസിച്ച് ഭേദമാക്കാനാകാത്ത അസുഖങ്ങളിൽപ്പെടും. ഈ വൈകല്യങ്ങൾ 16– 20 ആഴ്ചക്കുള്ളിൽ നടത്തുന്ന അനോമലി സ്കാനിലോ ഫീറ്റൽ എക്കോയിലോ തിരിച്ചറിഞ്ഞാൽ അച്ഛനമ്മമാരെ ഗുരുതരാവസ്ഥ ബോധ്യപ്പെടുത്തുകയും ഉചിതമായ തീരുമാനമെടുക്കാൻ അവരെ സഹായിക്കുകയും ചെയ്യാം.

ഹൃദയവൈകല്യമുണ്ടെന്ന് തിരിച്ചറിഞ്ഞാൽ ഏതുപ്രായത്തിനുള്ളിൽ നവജാതശിശുവിന് ശസ്ത്രക്രിയ നടത്തണം?

ഹൃദയവൈകല്യമുള്ള കുഞ്ഞുങ്ങളിൽ 25 ശതമാനത്തിനും ഗുരുതരമായ അസുഖങ്ങളുണ്ടാകാനുള്ള സാധ്യതയുണ്ട്. ഈ കൂട്ടത്തിൽപ്പെടുന്ന കുഞ്ഞുങ്ങൾക്ക് ജനിച്ചയുടനെയോ ഏതാനും ദിവസങ്ങൾക്കുള്ളിലോ ചികിൽസ വേണ്ടി വരും. ഇതിൽ പ്രധാനപ്പെട്ടതും ചികിൽസിച്ച് പൂർണ്ണമായും ഭേദമാക്കാൻ പറ്റുന്നതുമായ ഒന്നാണ് TGA അഥവാ ട്രാൻസ് പൊസിഷൻ ഓഫ് ഗ്രേറ്റ് ആർട്ടറീസ് (Transposition of Great Arteries). ശുദ്ധരക്തധമനിയായ അയോർട്ടയും അശുദ്ധരക്ത ധമനിയായ പൾമണറി ആർട്ടറിയും പരസ്പരം സ്ഥാനം മാറിയിരിക്കുന്ന അവസ്ഥയാണിത്. ഈ അസുഖമുള്ള ചില കുഞ്ഞുങ്ങൾക്ക് ജനിച്ച് മണിക്കൂറുകൾക്കകം ബലൂൺ ഉപയോഗിച്ച് ഹൃദയത്തിലെ സുഷിരം (ASD) വികസിപ്പിക്കേണ്ടതായി വരും. രണ്ടാഴ്ചയ്ക്കകം ശസ്ത്രക്രിയ ചെയ്ത് ഇത് പൂർണ്ണമായും ചികിൽസിക്കുകയും വേണം.

സങ്കീർണത കുറഞ്ഞ, എന്നാൽ നീലനിറത്തിൽ ജനിക്കുന്ന കുഞ്ഞുങ്ങളാണ് TOF (Tetralogy of Fallot) എന്ന അസുഖം ബാധിച്ചവർ. ഇതിന്റെ ഗൗരവമനുസരിച്ചാണ് ചികിൽസ എപ്പോൾ വേണമെന്നു തീരുമാനിക്കുന്നത്. കടുത്ത നീലനിറത്തിൽ ജനിക്കുന്ന TOF കുഞ്ഞുങ്ങൾക്ക് ജനിച്ച് മണിക്കൂറുകൾക്കുള്ളിൽ ശസ്ത്രക്രിയ വേണ്ടി വന്നേക്കാം. മറ്റുചിലർക്ക് നീലനിറം അധികമില്ലെങ്കിൽ ഒരു വയസ്സിനു മുൻപ് ശസ്ത്രക്രിയ മതിയാകും.

ഹൃദയത്തിന്റെ ഭിത്തിയിലുണ്ടാകുന്ന സുഷിരങ്ങൾക്ക് അവയുടെ വലുപ്പമനുസരിച്ചാണ് ചികിൽസയുടെ  സമയം നിശ്ചയിക്കുന്നത്. വലിയ സുഷിരങ്ങൾക്ക് ജനിച്ച് ഏതാനും മാസങ്ങൾക്കകം ചികിൽസ വേണ്ടിവരും. ചെറിയ സുഷിരങ്ങൾക്ക് ചിലപ്പോൾ ചികിൽസ വേണ്ടി വരാറില്ല. നവജാതശിശുക്കൾക്ക് ജീവാപായം വരുത്തുന്ന ഹൃദയവൈകല്യങ്ങൾ ഗർഭാവസ്ഥയിൽ കണ്ടുപിടിച്ച് ഉചിതമായ ചികിൽസ കൃത്യസമയത്ത് നൽകാനുള്ള നിർദേശങ്ങൾ നൽകാൻ സാധിക്കുമെന്നതാണ് ഫീറ്റൽ എക്കോയുടെ പ്രധാന ഗുണം.

Content Summary : What heart problems can a fetus have?